A alegação de doença preexistente é uma das justificativas utilizadas para negar indenizações de seguro de vida ou por incapacidade. Para quem recebe a recusa, a impressão inicial pode ser a de que basta existir um diagnóstico anterior para perder o direito à cobertura. Entretanto, a análise jurídica não se encerra com essa constatação.

O que precisa ser verificado na contratação

O primeiro ponto é compreender como o seguro foi contratado. É necessário verificar se houve o preenchimento de declaração pessoal de saúde, quais perguntas foram apresentadas e se o segurado tinha conhecimento efetivo da condição médica naquele momento.

Perguntas genéricas, formulários preenchidos sem orientação adequada ou contratos coletivos com adesão simplificada podem exigir uma avaliação mais cuidadosa. Também é relevante identificar se a seguradora solicitou exames médicos ou outros documentos antes de aceitar o risco e receber os pagamentos do seguro.

Doença anterior e conhecimento do segurado não são a mesma coisa

Uma condição de saúde pode ter começado antes da contratação sem que o segurado soubesse de sua existência. Sintomas inespecíficos, investigações ainda inconclusivas e diagnósticos realizados posteriormente não permitem concluir, por si sós, que houve omissão intencional.

Por isso, prontuários, exames e datas de consultas devem ser analisados em conjunto. O objetivo é compreender quando surgiu o diagnóstico, quais informações estavam disponíveis e o que realmente foi perguntado na contratação.

A seguradora precisa demonstrar a justificativa da recusa

A negativa não deve se limitar a uma afirmação padronizada. É importante que a seguradora indique a cláusula utilizada, os documentos considerados e a relação entre a condição médica e a cobertura solicitada.

A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a recusa de cobertura securitária baseada em doença preexistente pode ser ilícita quando não houve exigência de exames médicos prévios ou demonstração de má-fé do segurado. A aplicação desse entendimento depende das circunstâncias e das provas de cada caso.

Sinais de que a negativa merece uma análise mais detalhada

Algumas situações não confirmam automaticamente o direito à indenização, mas indicam que a justificativa apresentada precisa ser confrontada com os documentos.

  • a seguradora aceitou a contratação sem solicitar exames;
  • a declaração de saúde continha perguntas pouco específicas;
  • o diagnóstico foi confirmado somente depois da contratação;
  • a carta de negativa não apresenta provas da suposta omissão;
  • não está clara a relação entre a doença alegada e o evento coberto;
  • a contratação ocorreu por intermédio de banco, empregador ou estipulante.

O que fazer depois de receber a negativa

Guarde a carta de recusa e solicite cópia da apólice, da proposta e da declaração de saúde. Reúna também prontuários, exames, relatórios médicos e as comunicações trocadas com a seguradora.

É recomendável buscar orientação assim que a negativa for recebida. Além de existirem prazos jurídicos, a proximidade dos fatos facilita a obtenção de documentos e a reconstrução da forma como ocorreu a contratação.