Muitos seguros são contratados mediante o preenchimento de uma declaração de saúde, sem consulta, exames laboratoriais ou avaliação médica indicada pela seguradora. O problema surge quando, após o sinistro, a empresa investiga o histórico clínico e afirma que uma doença anterior deveria ter sido informada.

Quem avalia o risco antes de aceitar o seguro

Ao receber uma proposta, cabe à seguradora avaliar as informações apresentadas e decidir se aceita o risco, se solicita esclarecimentos, se exige exames ou se estabelece alguma condição específica para a contratação.

Quando a contratação é aceita sem investigação adicional, a ausência de exame prévio pode se tornar um elemento relevante diante de uma futura alegação de doença preexistente. Isso não resolve o caso isoladamente, mas impede que a análise se limite ao fato de existir um diagnóstico anterior.

O entendimento da Súmula 609 do STJ

O Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 609 o entendimento de que a recusa de cobertura baseada em doença preexistente pode ser ilícita quando não houve exigência de exames médicos antes da contratação ou quando a má-fé do segurado não foi demonstrada.

A referência à má-fé é importante: não basta localizar uma anotação médica anterior. É necessário examinar se o segurado conhecia a condição, se foi questionado de maneira clara e se omitiu deliberadamente uma informação relevante.

A declaração de saúde continua sendo importante

A inexistência de exames não significa que a declaração de saúde possa ser ignorada. O conteúdo do formulário, a clareza das perguntas, a forma de preenchimento e a participação do corretor ou do estipulante devem ser considerados.

Há diferença entre deixar de informar deliberadamente uma doença conhecida e não mencionar sintomas genéricos, consultas de rotina ou uma condição que ainda não havia sido diagnosticada. Essa diferença costuma aparecer apenas quando a proposta e os documentos médicos são analisados em conjunto.

O que deve ser comparado

Para avaliar a consistência da recusa, normalmente é necessário comparar documentos da contratação, do atendimento médico e da própria seguradora.

  • proposta de adesão e declaração pessoal de saúde;
  • perguntas feitas no momento da contratação;
  • apólice, certificado e condições gerais do seguro;
  • datas de consultas, exames e diagnóstico;
  • documentos usados pela seguradora para sustentar a recusa;
  • carta ou e-mail que comunicou a negativa.

A ausência de exames é relevante, mas o caso continua individual

Dois contratos aparentemente semelhantes podem ter resultados diferentes porque as perguntas, os diagnósticos e as provas não são iguais. A análise precisa considerar o que o segurado sabia, o que foi perguntado e quais providências a seguradora adotou antes de aceitar a contratação.

Se a indenização foi recusada, é recomendável solicitar a íntegra dos documentos e evitar avaliar a situação apenas pela justificativa resumida apresentada na carta de negativa.